Parkinson hastalığının tedavisinde son 50 yılda büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Bu hastaların kuvvet, duyusal ve mental durumları öncelikle çok iyi değerlendirilmelidir. “Hastalık yoktur, hasta vardır” prensibi, Parkinson hastalarında daha çok önemlidir.

Parkinson Hastalığı (PH), titreme ve hareketlerde, özellikle de yürümede yavaşlama ile karşımıza çıkar. Titremenin birçok nedeni olsa da, PH en sık görülen nedenlerden biridir. Bu yakınmalar yaşam kalitesini ciddi şekilde bozar. Hastalar, su dahi kendi kendine içemeyecek duruma gelebilir.

Bu yakınmalar, ciddi yaşam kalitesindeki azalmalar ve ilaçtan fayda görmeme durumu; cerrahi seçenekleri düşünmeye zorlar. Parkinsonlu hastalarda %40-50 oranında depresyon bulgularına rastlanır. Depresyon; kadınlarda, depresyon öyküsü olanlarda ve 55 yaşından önce Parkinson hastalığına yakalananlarda daha sık görülür.

PH’nın temelinde beynin derin bölgelerindeki yapılarda sorunlar olduğu için cerrahi girişimlerde bu yapılara yönelik müdahaleler bulunur. Cerrahi tedavinin etkinliğinde en önemli faktör doğru hasta seçimidir. Hasta seçiminde mevcut bilimsel kriterlere uyum; cerrahi başarı şansını artırır. Multidisipliner bir yaklaşım ile nörologlar, beyin cerrahları ve psikiyatri uzmanları birlikte çalışmalıdırlar.

PH’da dopamin eksikliği nedeni ile bu eksikliği gidermek için ilaç tedavisinde sıklıkla leva dopa kullanılır. Uzun süre bu ilacın kullanılması ile bir takım yaşamı zorlaştırıcı hareket bozuklukları ortaya çıkabilir. Cerrahi yaklaşım, beynin PH’na neden olan derin bölgelerinin harap edilmesi veya stimule edilmesi şeklinde farklılık gösterir. İlgilendiğimiz yöntem ise derin beyin uyarımıdır (deep brain stimulation). Bu işlemin diğerinden farkı kalıcı harabiyet oluşturmamasıdır. Son 10 yılda daha da yaygınlaşmış ve birçok merkezde uygulanma şansı artmıştır.

Bu girişim, diğer beyin ameliyatlarına göre daha az risk taşır ama yine de bazı riskler mevcuttur. Bu normal bir ameliyattan farklıdır. Hasta uyanıktır ve hasta ile iletişim halinde işlem gerçekleştirilir.

Cerrahi girişim; hasta uyanıkken beyne genellikle 2 ayrı noktadan girişimde bulunulmasıdır. Bu işleme önce hastaya bu derin beyin noktalarını doğru tespit edebilmek için bir başlık takılır. Bu işlem lokal anestezi ile yapılır. MR ile hedef noktalar tespit edilir ve sonra operasyona alınır. Hasta uyanıktır. Operasyon sonrası tekrar Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ile işlem kontrol edilir. Aynı seansta tekrar hasta operasyona alınır; bu kez uyutulur ve göğüs üstüne pil yerleştirilir ve bağlantıları sağlanır. Tüm bu işlemler yaklaşık 8-9 saat kadar sürer.

Daha sonraki günlerde cihazın ayarları yapılır. Bu şekildeki bir cerrahi ile titremelerde %60-70 azalma beklenir ve bu da hastanın yaşam kalitesinde olumlu sonuçlar ortaya çıkarır.

Bu yöntem, PH’ı tamamen ortadan kaldırmaz ancak hastanın yakınmalarında büyük ölçüde azalma sağlayarak; yaşam kalitesinde iyileşme sağlar. Böylelikle hasta, yardıma gereksinim duymadan yaşamını sürdürebilir. Hasta yakınları ile de cerrahi öncesi iyi bir iletişim kurulmalıdır. Süreç, uzun süreceği için hasta-doktor ve hasta yakınlarının iyi bir iletişim içinde olması, ameliyat sonrası hasta açısından çok faydalı olacaktır.

King’s College Hospital Londra-İngiltere’de Deep Brain Stimulation (DBS) konusunda üç ay süre ile çalışmak için bulundum. DBS özellikle Parkinson tedavisinde kullanılan ileri teknolojik bir girişim şeklidir. Halk tabiri ile hasta uyanıkken beyin ameliyatıdır.

King’s College, dünyanın en iyi 25 üniversitesi arasındadır ve İngiltere’nin en eski 4. üniversitesidir. King’s’in ünlü bilim adamları arasında Thomas Hodgkin ve Florence Nightingale, bizim de kolayca bildiğimiz ve anımsadığımız isimlerdir.

Elektrik uygulamaları tedavide yaklaşık 4500 yıldır kullanılmaktadır. Birinci yüzyılda hekimlerin, baş ağrısı ve eklem ağrılarında elektrik uygulamalarını kullandığı bilinmektedir. Spinal Kord Stimülasyonu (SKS) ise ilk olarak 1967 yılında beyin cerrahı Dr. Norman Shealy ve arkadaşları tarafından kullanılmıştır. Bu girişim, halk arasında geçirilemeyen ağrılarda bele ağrı için pil takmak olarak adlandırılmaktadır. Omuriliğe çok düşük voltajlı elektrik uygulamasıyla ağrının hissedilmesinin engellenmesi amaçlanır. Stimülasyon uygulaması ile ağrının geçmesinin, omurilik seviyesinde bazı hormonların artması ile gerçekleştiği düşünülmektedir.

SKS uygulamasında, hasta seçim kriteri başarı için çok önemlidir. Ağrı kronik bir süreçte seyretmeli, hastanın yaşam kalitesini etkilemeli ve sosyal hayattan alıkoymalıdır. Ağrı yakınması şiddetli olmalı, diğer tedavi yöntemlerine yanıt alınamamış olmalı ve temelinde psikiyatrik bir problem bulunmamalıdır.

Kullanım Alanları:

• Başarısız Bel Cerrahisi
• Dirençli göğüs ağrısı
• Damar hastalıkları
• Kompleks bölgesel ağrılar
• Bel, sırt, bacak ve kol ağrıları

Özellikle başarısız bel cerrahisi önemli bir kriterdir. Hasta, bir cerrahi operasyon geçirmiş ve fayda görmemiş olmalı ve tekrar bir cerrahi seçeneğin olmaması yanında iyileşme şansının da az olması durumunda SKS’ye yönlendirilir.

Eğer hastaya SKS planlanıyor ise, ilk önce deneme uygulaması yapılır. Bu işlem operasyon sırasında olabileceği gibi, daha uzun bir süreçte de yapılabilir. Böylece hastanın fayda görüp görmeyeceği defalarca kontrol edilmiş olur.

Ayrıca şiddetli baş ağrısı ve idrar kaçırma gibi durumlarda da SKS’nin değişik tipleri uygulanmaktadır. Son yıllarda bu tip uygulamalar giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. Fizik tedavi ve ağrı kesici iğnelerle tedavi edilen ve fayda gören hastalarda, SKS ile daha iyi sonuçlar alınabilir. Fizik tedavi ve ağrı kesici tedavilerle iyileşmeyen hastalarda ise bu yöntem bir şans oluşturur.

Çok merkezli yapılan bir çalışmada, kronik bel ağrısı ve bacak-kol ağrısında SKS’nin etkinliği vurgulanmıştır. Özellikle başarısız bel cerrahisi sonrasında ağrıda %60-80 azalma sağlaması çok önemlidir. SKS, yaklaşık 40 yılı aşkın süredir kullanılmakta ve uzun dönem sonuçları yayınlanmaktadır. Her yıl dünyada binlerce hastaya uygulanmakta ve bu konuda özel kongreler düzenlenmektedir. Seçilmiş uygun hastalarda güvenle kullanılabileceği belirtilmektedir. Uzun süre devam eden ağrılı hastaların tedavisinde güvenle uygulanabilir.

Günümüzde baş ağrıları, toplumda sık karşılaşılan bir şikayettir. Baş ağrılarının altında yatan sebepler çok basit olabileceği gibi, beyin ve beyin damarları ile ilgili ciddi problemler de olabilir. Eğer basit medikal (ilaç) tedavi ile geçmeyen ve günlük yaşam kalitenizi etkileyen baş ağrılarına sahipseniz, bu durumun altında yatan sebebi araştırmak önemlidir.

Baş ağrıları, migren, gerilim tipi baş ağrısı veya sinüzit gibi enfeksiyonlara bağlı olabilir. Bunun yanı sıra, beyin cerrahisi gerektiren bir problemden de kaynaklanabilir. Baş ağrınıza eşlik eden günlük aktivitelerinizi engelleyen birtakım nörolojik semptomlar (vücudun herhangi bir uzvunda kuvvetsizlik, idrar kaçırma, bilinç değişikliği, dengesizlik, konuşma bozukluğu) ortaya çıkabilir. Bu durumda, baş ağrısının ayırıcı tanısının yapılması ve gerekli tedavinin uygulanması için uzman doktor yardımı almanız gereklidir.

Mevcut şikayetleriniz için bir nöroloji veya beyin cerrahisi uzmanından tıbbi yardım alabilirsiniz. Baş ağrısının bazı nedenleri şunlardır:

• Migren
• Gerilim Tipi Baş Ağrısı
• Kafa travması
• Beyin tümörleri
• Beyin damar hastalıkları (Anevrizma, Arteriovenöz Malformasyon, Hemanjiom)
• Subaraknoid kanama
• Hidrosefali (Beyin omurilik sıvısının aşırı üretimi ya da dolaşım yollarının tıkanıklığına bağlı olabilir)
• Lokal sebepler (Göz, boyun ve yüzeyel damarsal patolojiler)

Beyin ve omurilik koruyucu bir zarla çevrilmiştir. Bu zar içerisinde beyin omurilik sıvısı bulunur. Beyin, kafatası tarafından; omurilik ise omurga tarafından korunmaktadır. Yani beyin ve omurilik, çevresindeki zar ve kemik ile bir bütün yapı oluşturur. Beyin sapı, beyin ile omurilik arasındaki bağlantıyı sağlar. Beyin ile omurilik arasındaki iletişim kafatasının arkasındaki bir delikle gerçekleşir. Genel olarak beyin; ön (frontal), yan (parietal, temporal) ve arka (oksipital) olmak üzere bölümlere ayrılmıştır. Arka kısımda yer alan beyincik, vücudumuzun denge ve uyumundan sorumludur.

Beyin tümörü, hücrelerin anormalleşerek kontrolsüz çoğalması ve kitle halini alması ile gelişir. Düzensiz büyüme ve gelişme sonucu, beyne baskı yaparak kafatası içinde basınç artışına ve bunun olumsuz etkilerine neden olur. Kalıtım, radyasyon, kimyasal faktörler ve çevre kirliliğinin önemli etkenler olduğu düşünülmekle birlikte, nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Beyin tümörünün tanı ve tedavisinde zorluklar olsa da; son yıllardaki hızlı teknolojik gelişmelere paralel olarak bu durum aşılmaya başlanmıştır. Beyin tümörleri, en sık görülen kanser türlerindendir. Beynin kendisinden (glial tümörler) ve çevresindeki zardan (meningiomalar) gelişenler birincil beyin tümörleri, başka organlardan yayılımla (metastazlar) gelişenler ise ikincil beyin tümörleri olarak sınıflandırılır. İkincil tümörler daha sık görülmektedir. Bunların dışında sinirlerden gelişenler (nörinom) ve beyin damarlarından gelişenler (hemangiomlar) de vardır.

İyi Huylu Beyin Tümörleri: İyi huylu beyin tümörleri yavaş büyür, tekrarlama olasılığı azdır ve genellikle çevre dokulara yayılmazlar. Çevre dokularla sınırları belirgindir, bu da tümörün cerrahi olarak çıkarılmasını kolaylaştırır. Tamamen veya tama yakın çıkarılabilme olasılığı yüksektir, bu nedenle operasyon sonrası sonuçlar yüz güldürücüdür. Ancak, iyi huylu tümörler bazen beynin yaşamsal bölgelerine yerleşebilir ve bu durum sonuçları olumsuz etkileyebilir.

Kötü Huylu Beyin Tümörleri: Kötü huylu beyin tümörleri hızlı büyür, çevre dokulara yayılır ve zarar verir. Sınırları belirgin değildir ve çoğunlukla cerrahi müdahale ile tamamen alınamazlar. Yine de cerrahi müdahale, tümörün kitle etkisini azaltarak yaşam süresi ve kalitesine olumlu katkı sağlar. Tekrarlama olasılıkları yüksektir ve yaşam süresi 5-6 aydan 5-6 yıla kadar değişebilir.

Patolojik tanılarına göre bazı beyin tümörleri şunlardır:

• Astrositomlar: Yavaş büyür ve çevre dokulara yayılım gösterirler. İyi huylu olanları çocuk ve genç yetişkinlerde görülme eğilimindedir, kötü huylu tipleri ise 40-60 yaşlarında daha sık görülür.
• Glioblastoma Multiforme: Kötü huylu astrositom olarak değerlendirilir ve en yaygın beyin tümörlerindendir. Hızlı ilerler ve en sık 55-60 yaşlarında görülür.
• Epandimomalar: Çocuk ve gençlerde sık görülür, genellikle iyi sınırlı ve iyi huyludurlar.
• Oligodendrogliomlar: Genellikle yavaş büyür ve 25-45 yaşları arasında sık görülür.
• Medullablastom: En yaygın çocukluk çağı kötü huylu tümörlerindendir, en sık 5 yaş civarında görülür.
• Menengioma: Yavaş büyüyen, iyi huylu tümörlerdir. 40-50 yaşlarında kadınlarda daha sık görülür.
• Metastatik Tümörler: Diğer organlardan beyne yayılan kötü huylu tümörlerdir, en sık akciğer ve meme kanseri ile malign melanoma görülür.

Baş ağrısı, bulantı, kusma, baş dönmesi, sara nöbetleri, bulantısız kusma, nabız yavaşlaması, görme bozuklukları ve ruhsal değişiklikler gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Tümörün tuttuğu alana göre kuvvet kayıpları hatta felçler görülebilir.

Beynin farklı bölgelerinde oluşan tümörler farklı belirtiler gösterir. Frontal bölgedeki tümörler kişilik değişikliklerine; parietal bölgedekiler konuşma bozukluklarına; oksipital bölgedekiler görme bozukluklarına; temporal bölgedekiler ise koku, işitme bozukluklarına ve yoğun nöbetlere neden olabilir.

Beyin tümörlerinin tanısı, kan ve beyin-omurilik sıvısının incelenmesi, göz dibi muayenesi ve ileri görüntüleme yöntemleri ile konulur. En sık kullanılan görüntüleme yöntemleri arasında Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT) ve Magnetik Rezonans (MR) bulunmaktadır.

Erken tanı, tedavi planlaması ve olumlu sonuçlar açısından çok önemlidir. Gecikmiş ve büyük boyutlara ulaşmış tümörlerde tedavi zorlaşır ve hayati tehlike riski artar.

Tedavide, cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi yöntemlerinin tek başına veya kombine kullanımı ile başarılı sonuçlar elde edilebilir. Beyin tümörlerinin tedavisinde mikro cerrahi uygulanmaktadır. Tümörün histopatolojik tipi, yerleşim yeri ve büyüklüğü cerrahi girişimin başarısını etkiler.

Cerrahinin ardından kemoterapi ve radyoterapi destek tedavileri uygulanabilir. Kemoterapi, ilaç kullanarak yapılan bir tedavi şeklidir. Radyoterapi (ışın tedavisi) ise klasik tip, gammaknife ve cyberknife teknikleri olarak uygulanabilir.

Dr. Hülagü Kaptan – Dr. Ömür Kasımcan

Parkinson hastalığının tedavisinde son 50 yılda büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Bu hastaların kuvvet, duyusal ve mental durumları öncelikle çok iyi değerlendirilmelidir. “Hastalık yoktur, hasta vardır” prensibi, Parkinson hastalarında daha çok önemlidir.

Parkinson Hastalığı (PH), titreme ve hareketlerde, özellikle de yürümede yavaşlama ile karşımıza çıkar. Titremenin birçok nedeni olsa da, PH en sık görülen nedenlerden biridir. Bu yakınmalar yaşam kalitesini ciddi şekilde bozar. Hastalar, su dahi kendi kendine içemeyecek duruma gelebilir.

Bu yakınmalar, ciddi yaşam kalitesindeki azalmalar ve ilaçtan fayda görmeme durumu; cerrahi seçenekleri düşünmeye zorlar. Parkinsonlu hastalarda %40-50 oranında depresyon bulgularına rastlanır. Depresyon; kadınlarda, depresyon öyküsü olanlarda ve 55 yaşından önce Parkinson hastalığına yakalananlarda daha sık görülür.

PH’nın temelinde beynin derin bölgelerindeki yapılarda sorunlar olduğu için cerrahi girişimlerde bu yapılara yönelik müdahaleler bulunur. Cerrahi tedavinin etkinliğinde en önemli faktör doğru hasta seçimidir. Hasta seçiminde mevcut bilimsel kriterlere uyum; cerrahi başarı şansını artırır. Multidisipliner bir yaklaşım ile nörologlar, beyin cerrahları ve psikiyatri uzmanları birlikte çalışmalıdırlar.

PH’da dopamin eksikliği nedeni ile bu eksikliği gidermek için ilaç tedavisinde sıklıkla leva dopa kullanılır. Uzun süre bu ilacın kullanılması ile bir takım yaşamı zorlaştırıcı hareket bozuklukları ortaya çıkabilir. Cerrahi yaklaşım, beynin PH’na neden olan derin bölgelerinin harap edilmesi veya stimule edilmesi şeklinde farklılık gösterir. İlgilendiğimiz yöntem ise derin beyin uyarımıdır (deep brain stimulation). Bu işlemin diğerinden farkı kalıcı harabiyet oluşturmamasıdır. Son 10 yılda daha da yaygınlaşmış ve birçok merkezde uygulanma şansı artmıştır.

Bu girişim, diğer beyin ameliyatlarına göre daha az risk taşır ama yine de bazı riskler mevcuttur. Bu normal bir ameliyattan farklıdır. Hasta uyanıktır ve hasta ile iletişim halinde işlem gerçekleştirilir.

Cerrahi girişim; hasta uyanıkken beyne genellikle 2 ayrı noktadan girişimde bulunulmasıdır. Bu işleme önce hastaya bu derin beyin noktalarını doğru tespit edebilmek için bir başlık takılır. Bu işlem lokal anestezi ile yapılır. MR ile hedef noktalar tespit edilir ve sonra operasyona alınır. Hasta uyanıktır. Operasyon sonrası tekrar Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ile işlem kontrol edilir. Aynı seansta tekrar hasta operasyona alınır; bu kez uyutulur ve göğüs üstüne pil yerleştirilir ve bağlantıları sağlanır. Tüm bu işlemler yaklaşık 8-9 saat kadar sürer.

Daha sonraki günlerde cihazın ayarları yapılır. Bu şekildeki bir cerrahi ile titremelerde %60-70 azalma beklenir ve bu da hastanın yaşam kalitesinde olumlu sonuçlar ortaya çıkarır.

Bu yöntem, PH’ı tamamen ortadan kaldırmaz ancak hastanın yakınmalarında büyük ölçüde azalma sağlayarak; yaşam kalitesinde iyileşme sağlar. Böylelikle hasta, yardıma gereksinim duymadan yaşamını sürdürebilir. Hasta yakınları ile de cerrahi öncesi iyi bir iletişim kurulmalıdır. Süreç, uzun süreceği için hasta-doktor ve hasta yakınlarının iyi bir iletişim içinde olması, ameliyat sonrası hasta açısından çok faydalı olacaktır.

King’s College Hospital Londra-İngiltere’de Deep Brain Stimulation (DBS) konusunda üç ay süre ile çalışmak için bulundum. DBS özellikle Parkinson tedavisinde kullanılan ileri teknolojik bir girişim şeklidir. Halk tabiri ile hasta uyanıkken beyin ameliyatıdır.

King’s College, dünyanın en iyi 25 üniversitesi arasındadır ve İngiltere’nin en eski 4. üniversitesidir. King’s’in ünlü bilim adamları arasında Thomas Hodgkin ve Florence Nightingale, bizim de kolayca bildiğimiz ve anımsadığımız isimlerdir.

Epileptik nöbetleri olan hastalarda cerrahi tedavi iki amaca yönelik yapılır:

1. Epilepsi nöbetlerine neden olan intrakranyal kitle lezyonlarının çıkarılması: Serebral abse, iyi huylu veya kötü huylu tümör, arteriovenöz malformasyon, intraserebral hematom gibi lezyonların çıkarılması için yapılan cerrahi işlemdir. Bu tür işlemler, birincil olarak epilepsiyi durdurmaya yönelik değil, mevcut kitlenin çıkarılmasına ve kitlenin oluşturduğu intrakranyal değişikliklere yöneliktir.
2. Epilepsi cerrahisi: Antiepileptik ilaçlarla kontrol altına alınamayan epilepsi nöbetlerine yönelik cerrahi işlemdir. Bu işlem, mevcut nöbetlerin sayısını azaltmayı veya tamamen ortadan kaldırmayı amaçlar. Ancak bu işlem ülkemizde sayılı merkezde yapılmaktadır ve rutinde uygulanan bir tedavi yöntemi değildir.

Cerrahi kararı verilen hastalarda iki ana epilepsi cerrahisinden biri tercih edilir: epileptik odağın cerrahi ile ortadan kaldırılması veya epilepsi nöbetinin yayılım yollarının kesilmesi. Epileptik odağın cerrahi ile ortadan kaldırılmasına yönelik cerrahi, fokal odaklı nöbetlerde uygulanabilir. Antiepileptik tedaviye dirençli nöbetleri olan, günlük yaşam kalitesi düşmüş olan ve nöbet odağı cerrahi açıdan sessiz bölgede olan hastalarda cerrahi planlanır.

Önemli olan, hangi hastanın bu programa alınacağıdır:

• Hastanın zeka seviyesi önemlidir. Mental retarde hastalarda değerlendirme tartışmalıdır.
• Tanı ve tedavi uzun bir süreç olduğu için hasta uyumu önemlidir. Hazırlık sürecinde hasta uyumu sağlanamazsa cerrahi uygulanmaz.
• Ağır veya aktif psikozu olan hastalar cerrahi için değerlendirilemez.

Hastanın cerrahi için değerlendirilmesinde nöroloji, psikiyatri, beyin cerrahisi ve radyolojiden oluşan bir ekip detaylı inceleme yapar. Bu ekip, hastanın radyolojik incelemeleri (MR, SPECT, PET) ve uzun süreli video/EEG incelemeleri yapar. Karotis anjiyografi ve intrakarotis amobarbital testi, intrakranyal elektrodla video/EEG tetkikleri de yapılır. Amaç, epilepsi odağını belirlemektir. Kar zarar hesabı yapılarak hasta ve hasta yakınları ile cerrahi işlem ve olası komplikasyonlar detaylı olarak görüşülmelidir.

Cerrahi prosedürler:

• Temporal lobektomi: En sık yapılan ve başarı oranı en yüksek yöntemlerden biridir. %85 hastada nöbet kontrolünde önemli bir düzelme görülür. %10-15 hastada başarısız olabilir. Cerrahi sonrası antiepileptik kullanımı ya hiç yoktur ya da en aza indirgenir.
• Frontal lobektomi: Temporal lobektomiden sonra frontal kaynaklı epilepsi ataklarında yapılır. Nöbetlerin tamamen düzelmesi %35-50 arasında değişir. %25 oranında cerrahi sonrası değişiklik gözlenmez.
• Korpus kalloztomi: Tedaviye dirençli multifokal veya lokalize edilebilen fakat cerrahi girişimi yapılamayan hastalarda uygulanır. Atonik, tonik ve tonik-klonik nöbetlerde etkili bir cerrahi yöntemdir.
• Hemisferektomi: Beynin bir yarısından kaynaklanan ve karşı tarafta hemiparezi ve hemianopsi şeklinde nörolojik defisit ile seyreden ilaca dirençli şiddetli epilepsi vakalarında uygulanır. Cerrahi başarı oranı %60 civarındadır.

Tüm bu cerrahi yöntemler, ciddi komplikasyonlar da getirebilir. Bu nedenle, hastanın cerrahi öncesi detaylı olarak değerlendirilmesi ve uygun cerrahi tekniğin seçilmesi önemlidir. Ayrıca, cerrahi ekibin tecrübesi başarı ile doğru orantılıdır.

Kranial (kafa) travmalar, ölüm nedenleri arasında önemli bir yer tutmakta, ayrıca sakatlığa neden olarak uzun süre bakım gerektirecek durumlara yol açmaktadır. Kranial travmaların etyolojisinde (nedeninde) en önemli yeri trafik kazaları almaktadır. Trafik kazaları ile oluşan kranial travmalar gençlerde daha sık görülmektedir. Kranial travma nedeniyle gerçekleşen ölümlerin %60’ından trafik kazaları sorumludur. Kranial travmalar, kranial fraktürler (kafa kırıkları), diffüz beyin yaralanmaları ve fokal beyin yaralanmalarını (beyin kanamalarını) içermektedir. Epidural hematomlar, akut subdural hematomlar ve intraserebral hematomlar, fokal yaralanmalar içinde değerlendirilmektedir. Kranial fraktürler; lineer, kommunike, diastatik, bazal veya depresyon fraktürleri şeklinde olabilir.

Depresyon fraktürleri, yüksek konsantre enerjilerin sonucunda oluşur. %75’i frontal ve parietal bölgede yerleşir. %50’sinde şuur kaybı öyküsü yoktur, bu grupta mortalite oranı düşüktür. Ancak çoğunluğunu açık kırıklar oluşturur ve yüksek enfeksiyon riski vardır. Dural laserasyonlar, kontüzyonlar ve hematomlar oluşabilmektedir.

Epidural hematomlar (EDH), kafa travmalarının en iyi bilinen ve tedavi edilebilir komplikasyonlarındandır. Prognozu belirleyen en önemli faktörler hastanın operasyona girmeden önceki bilinç düzeyi, nörolojik muayene bulguları ve bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) ek intrakranyal patolojilerin varlığıdır. Sıklıkla lineer fraktürlerle birliktedir. BBT’nin (Bilgisayarlı tomografi) kullanılmadığı dönemlerde epidural hematomlu (beyin kanamalı) hastalar için %10-55 gibi yüksek mortalite oranları rapor edilmesine karşın optimal tanı ve tedavi ile mortalite oranları düşürülmüştür ve neredeyse sıfıra inmiştir.

Akut subdural hematomların büyük çoğunluğu venöz kökenlidir. Köprü venlerdeki yırtılma veya arterial kanalları yırtan serebral kontüzyon ile oluşur. En sık frontal, temporal ve parietal bölgede görülür. Kranial travmalara bağlı ölümlerin 2/3’ünün nedenidir. Mortalitesi birçok seride %50’nin üzerindedir. Mortalitenin bu kadar yüksek olmasının nedeni birlikte olduğu parankimal lezyonlardır. Beyin kanamalarında erken tanı ve müdahale çok önemli ve yaşam kurtarıcıdır.

İntraserebral hematomlar %80-90 oranında frontal ve temporal bölgelerde görülür. Sıklıkla oksipital ve lateral fraktürlerle birliktedir. Klinik durumu travmanın şiddetine, hematomun büyüklüğüne, gelişim hızına ve lokalizasyonuna bağlıdır. Tedaviye yanıtları iyi değildir, mortalite oranları %50-60 seviyesindedir. Hematomun büyüklüğü önemli bir parametredir; klinik durumu ne olursa olsun büyük hematomların boşaltılması gerekir. Çoğunlukla ek kranial lezyonlar vardır.

Akut subdural hematomlarda birçok seride mortalite oranları %50-90 arasında değişmektedir. Erken cerrahinin önemi büyüktür, ilk 4 saatte opere edilenlerde mortalite %30 iken, sonrakilerde bu oran %90’lara çıkmaktadır. Bu sonuçlar, sağlık organizasyonunun önemini ortaya koymaktadır. Triajın etkin bir şekilde uygulanıp, iyi bir sağlık organizasyon sistemi ile erken cerrahi girişime olanak sağlanmalıdır.

Akut subdural hematom etyolojisinde, birçok seride yüksekten düşme ve darp yer almaktadır. Epidural hematomlarda ise birçok seride ilk neden trafik kazaları iken bazı serilerde yüksekten düşme yer almaktadır. Ülkemizdeki trafik kazalarının yoğunluğunun bu sonuçlardaki etkisi yadsınamaz.

GKS (Glasgow Koma Skalası) ile mortalite arasında doğrudan bir ilişki vardır. Ağır kranial travmalarda, yani GKS 3-8 olduğu durumlarda mortalite oranı daha da artmaktadır. GKS’nin prognoz ve mortalite değerlendirilmesindeki önemi büyüktür. GKS 3-8 arasında olan ağır kranial travmalı olgularda mortalite oranları artmıştır. Bu durum, ağır kranial travmalı olgularda en sık ve mortalite oranının en yüksek olduğu akut subdural hematomlarda açıkça görülmektedir.

Kranial travmalarda, çeşitli serilerde erkeklerde yoğun olarak en sık neden trafik kazalarıdır. Ağır kranial travmalarda mortalite oranının yüksek olduğu belirtilmiştir. Erkeklerin kranial travmalara maruz kalmaları, aktif yaşamda daha çok bulunmalarına bağlanabilir.

Trafik kazaları, cerrahi uygulanan kranial travmalarda önemli bir yer tutmaktadır. Kranial travmalar, yüksek mortalite (ölüm) ve morbiditesi (sakatlık, hastalık) olan ciddi bir sorundur. Bu sorunun çözümünde erken ve etkin bir cerrahi girişim yanında, koruyucu ve engelleyici hizmetlerin önemi büyüktür. Acil servise ilk gelişte kayıtlarındaki yetersizlik nedeniyle, travma ile cerrahi uygulanma arasındaki zaman tam olarak tespit edilememiştir; buna rağmen genel kanımız erken cerrahinin sonuçlarının daha iyi olduğu yönündedir.

Kranial travmaların önlenebilmesi için, en sık nedenlerden olan trafik kazalarına yönelik engelleyici çalışmalar yapılmalıdır. Kaza sonrasında ise en önemli işlem triajdır (seçim, yani hangi travmalı hastaya neyin yapılacağının hızlı bir biçimde planlanması). Triajın sürekli ve devamlı bir işlem olduğunu unutmayıp her aşamada uygulanması, bu sorunun çözümünde önemli rol oynayabilir. Sağlık kuruluşları arasındaki iletişimin sağlanması da etkin ve kesin tedavinin oluşmasında yararlıdır. İyi bir sağlık organizasyonunun yanında, halkın eğitimi de (acil ilk yardım kursları) mortalite ve morbidite oranlarını azaltmaktadır.

İnsan omurgası yukarıdan aşağıya beş bölgeye ayrılır. Servikal (boyun) bölge en üstte yer alan 7 vertebradan oluşur. Servikal vertebralar, omurganın diğer bölümlerine göre daha az yük taşıdığından daha küçük ve basıktır. 1. ve 2. servikal vertebra haricinde, her iki vertebra arasında disk olarak tanımlanan yastıkçıklar bulunur. Bu yastıkçıkların ana görevi omurgaya binen kuvvetleri eşit olarak dağıtırken aynı zamanda boyun hareketlerinin devamlılığını sağlamaktır.

Servikal diskin nüklear kısmının fıtıklaşması ve su kaybı doğal bir süreçtir. Yaşlanma ile birlikte diskte yükseklik kaybı ve elastikiyette azalma meydana gelir. Aşırı boyun hareketleri daha zor tolere edilir. Parçalanan end platelerin etrafında osteofitik spurlar (kemik çıkıntılar) meydana gelir. Bu çıkıntılar, spinal kanala doğru arkadan (posterior) ve prevertebral boşluğa doğru önden (anterior) gelişirler. Aynı şekilde nöral foramene doğru da gelişirler. Bunun sonucunda nöral foramenin boyutunda belirgin azalma meydana gelir. Osteofitler, dejenerasyona bağlı olarak vertebranın hareket kabiliyetini azaltır ve komşu vertebralar arasında köprüler oluşturarak spontan füzyon meydana getirir.

Rüptüre servikal disk hernisi, akut hiperfleksiyon, rotasyon veya her iki hareketle meydana gelebilir. Bu durumda omurilik ya da nöral foramende sinir köküne bası yapar.

Servikal disk hastalığı olan hastanın klinik değerlendirmesinde şikayetlerin dinlenmesi, titiz bir muayene ve uygun tanı testlerinin seçilmesi gereklidir. İlk olarak hastanın şikayetinin boyun ağrısı, radikulopati, myelopati ya da bunların bir kombinasyonu olup olmadığı belirlenmelidir. Servikal disk hastalığı olan hastada ilk adım ayrıntılı bir anamnez almaktır. Ağrının başlangıcı, niteliği, lokalizasyonu, artıran ve azaltan faktörler, doğal süreci ve eşlik eden semptomları içeren detaylı bir hikaye alınmalıdır. Aksiyel boyun ağrısı diskojenik ya da muskulojenik olabilir. Hatta occipitoservikal, myofasiyal, omuz ya da visseral bir patoloji olabilir. Boyun ağrısı istirahat veya pozisyonla geçiyor ve aktivite ile artıyorsa mekanik ağrı olarak tanımlanabilir.

Radiküler semptomlar çoğunlukla lateral soft disk herniasyonuna bağlıdır. Boyun ve radiküler dağılımlı kol ağrısı, akut soft disk rüptürünün işaretidir. Parestezi (karıncalanma), ağrıya eşlik edebilir ve sıklıkla ekstremitenin (kol ya da bacak) distalindedir. Bu tür sensörial semptomlar çoğunlukla tek taraflıdır. Boyun hareketleri kısıtlanmıştır ve ağrı, boynun ekstansiyonu veya rotasyonu ile artar. Ağrı ve parestezi, boynun immobilizasyonu, traksiyonu veya her ikisiyle birlikte azalır. Dokunma ve ağrı hissi uygun dermatomda azalır ve uygun myotomda derin tendon reflekslerinde azalma tipiktir. Duyu ve motor değişiklikleri sıklıkla eş zamanlıdır. Soft disk herniasyonu genellikle gençlerde görülür. Hard disk dejenerasyonu ise genellikle 50’li yaşlardan sonra görülür. Semptomların şekli, etkilenen sinir köküne bağlı olarak keskin, batıcı, yayılan ve etkilenen dermatomda çeşitli derecelerde disestezi, parestezi ve hissizliğin eşlik ettiği bozukluklardır. Bu semptomlar çeşitli testlerle provoke edilerek arttırılabilir.

Servikal myelopatinin semptomları değişkendir ve şikayetler silik olabilir. Myelopati ilk muayenede kolayca bulunmayabilir. Semptomlar ve bulgular arasında yürüme güçlüğü, spazm, el becerisinde azalma, ekstremitede parestezi, üriner inkontinans ve tek ya da tüm ekstremitelerde kuvvet kaybı yer alır. Servikal radikülopati ve ağrı yaygın başvuru şikayetleri değildir.

Cerrahi tedavide dekompresyon, stabilizasyon ya da her ikisi birlikte uygulanabilir. Anterior cerrahi yaklaşım (boynun ön kısmı) servikal disk hastalığında en yaygın uygulanan girişimdir, ancak posterior yaklaşım da uygun vakalarda kullanılabilir. Hastanın yaşı, mevcut şikayetin sebebi, radyolojik ve klinik bulgular cerrahi işlemin şeklini belirler.

Günümüzde anterior (önden) basit diskektomi (mikrodiskektomi), interbody cage füzyon, mobile cage (hareket edebilen), posterior (arkadan) laminektomi-diskektomi hastanın durumuna göre yaygın olarak uygulanan yöntemlerdir.

İşini sevmeyenin beli ağrıyor.

Bel ağrısı, 35-45 yaş arası genç çalışan nüfusun önemli bir kısmını etkilemektedir. Mesleki risk faktörleri göz ardı edildiğinde, kadınlar ve erkekler arasında bel ağrısı sıklığı arasında fark yoktur. Ayrıca, düşük gelir grubundaki insanların bel ağrısı sıklığının, yüksek gelir grubundakilere göre daha düşük olduğu bildirilmektedir.

Bel ağrısının en sık nedeni bel omurlarının mekanik bozukluklarıdır. Mekanik bel ağrısı, enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar, tümörler ve kırılma ağrıları dışındaki bel ağrılarıdır. Ani ortaya çıkan bel ağrısı vakalarının %80’ine yakını, 6-8 hafta içinde tedaviye bağlı olmaksızın iyileşmektedir. Ancak, devamlı bel ağrısı çeken hastaların %80’inde bir yıl içinde yeni atak gelişmektedir. Burada önemli olan, ilk ağrı atağını önleyebilmek ve bel ağrısının kronikleşmesini ve buna bağlı sakatlığı engellemek için ağrıyı başlatan ve devamını sağlayan risk faktörlerini tanımak ve koruyucu önlemleri almaktır.

İşini sevmeyenlerin bel ağrısı nedeniyle hekime başvurma oranı, işini sevenlere göre 2,5 kat fazladır. İşinden memnun olmama ve takdir edilmeme, bel ağrısında risk faktörüdür. Ağır fiziksel şartlar, psikososyal etmenler, kişisel ve fizyolojik etmenler bel ağrısının oluşumunda rol oynamaktadır. (ağır fiziksel koşullarda çalışma, ağır kaldırma, işten memnun olmama, dinlenme saatlerinin yetersizliği, stres, fiziksel aktivite yetersizliği, sigara kullanımı, hamilelik)

Şişmanlığın bel ağrısının oluşumunda etkisi az olmasına rağmen, ağrının sürekliliğinde etkisi büyüktür. Bel ağrısı; çok sık görülmesi, ayaktan tedavi için hekime başvuru yapılan en sık üç neden arasında yer alması, tanı ve tedavisinde çok fazla harcama yapılması ve neden olduğu iş gücü kayıpları ile önemli bir sağlık sorunudur. Yetişkinlerin yaklaşık %80’inin yaşamlarının bir döneminde bel ağrısı yaşadığı belirtilmektedir.

Bazı araştırmacılar, bel ağrısı gelişiminde ailevi/genetik faktörlerin etkili olduğunu belirtmektedir. Bel ağrısının sürekliliğinde ise genetik faktörlerin çevresel faktörlerden daha büyük rol oynadığı vurgulanmaktadır. Gebeliğe bağlı olarak bel ağrısının arttığı bilinmektedir.

Yakın geçmişte bel ağrılı hastaların tedavisi ağrı kesici ve yatak istirahatından oluşmaktaydı. Günümüzde ise yatak istirahatının iyileşmeyi geciktirebileceği ve ağrıyı uzatabileceği belirtilmektedir. Ağrı sınırları içinde normal aktivitenin devamı tedavide daha iyi sonuç vermektedir.

Ameliyat, geleneksel yöntemlerde başarısız olan şiddetli ağrıdan şikayet eden hastalar için önerilmelidir. Cerrahiden en çok faydalanacak hastaları belirlemek için sosyal, ekonomik ve psikolojik özellikler dikkate alınmalıdır.

Birçok sağlık sorununda olduğu gibi, bel ağrısında da “korunma” daha kolaydır. Çalışma sırasında düzgün duruşu öğretmek, doğru hareketleri (eğilme, ağırlık kaldırma, taşıma, dönme gibi) öğretmek ve sağlıklı yaşam biçimini geliştirebilecek önerilerde bulunmak önemlidir.

Gebelerde Bel Ağrısı ve Bel fıtığı 

Gebelerde ne sıklıkla bel ağrısı ve bel fıtığı görülür? Gebelerin yaklaşık yarısında bel ağrısı görülmektedir. Ortalama olarak her 5 gebeden 1’inde bu yakınmalar şiddetlidir. Ağrıların büyük çoğunluğu ilk 3 aydan sonra ortaya çıkmaktadır. Gebelerde bel fıtığı riski bir miktar artmaktadır. Daha önemlisi, bel fıtığı olduğu halde yaşamlarını rahatlıkla sürdürebilen kişilerin, gebeliğe bağlı olarak bu sıkıntılarının artış göstermesidir. Bu açıdan bel fıtığı olan anne adaylarının takibi önemlidir.

Gebelik ve bel ağrısı: Gebelerde birçok fizyolojik değişiklik olmaktadır. Omurga sistemine etkileri önemlidir. Gebelikle birlikte bedensel güçte ve hareket kabiliyetinde birçok değişiklik meydana gelir. Gebelerin boyun, sırt, bel ve kalça ağrıları açısından dikkatle izlenmeleri gerekmektedir. Bu sayede öncelikli tedbirler alınabilir. Bu sıkıntıların en aza indirilmesi, annenin doğum ve sonrasında daha rahat bir yaşam sürmesine ve dolayısıyla bebeği ve ailesiyle ilişkilerinin daha sağlıklı kurulmasına fırsat verir.

Gebelikte bel ağrısı ve bel fıtığı nedenleri: Bel ağrısının birçok farklı nedeni olabilir. Gebelikle birlikte, postür değişikliği, bel kavsinin artışı (lomber lordoz artışı), kilo alımı ve hormonlar başlıca nedenlerdendir. Gebelikte, aşırı kilo alımı bel fıtığı ve bel ağrısı oluşumunu tetikleyebilir. Gebelik süresince aşırı kilo alımını engellemek önemlidir. Diyetisyen ve kadın doğum uzmanının önerileri doğrultusunda, protein yoğunluklu, sebze ve meyve destekli diyet uygulanmalı; aşırı kilo alımına neden olabilecek tatlı gibi karbonhidrat içeren yiyeceklere dikkat edilmelidir.

Gebelikteki kilo alımı ile birlikte ağırlık merkezi değişecektir. Bu da omurga üzerindeki dağılımı ve dengesi değiştirir ve bel ağrısı ile bel fıtığının agreve olmasına yol açar. Aşırı yük binmesi ile diskin ve eklemlerin üzerindeki dengeli dağılım bozulur ve fıtıklaşma oluşumu gerçekleşebilir. Bel ağrısı ve kalçadan bacağa yayılan ağrı olarak tarif edilen siyatik bacak ağrısı ortaya çıkabilir.

Bebeğin büyümesi ve doğumun gerçekleşebilmesi için vücut kendi tedbirlerini alır. Bazı hormonlar aracılığıyla kaslarda, eklemlerde ve bağ dokularda gevşeme sağlanarak bebeğin büyümesine ve doğumun gerçekleşmesine izin verilir. Bu durum, bel-bacak, sırt ve kalça ağrılarının ortaya çıkmasına neden olur. Bel fıtığında, gebelerde artan hormonların (östrojen, progesteron, relaksin) etkisi de olmaktadır. Kaslarda ve eklemlerde gevşeme yaratır. Eklemlerdeki gevşeme sırt, bel ve kalça ağrısına; kaslardaki gevşeme ise ayak şişliklerine, bacak ağrısına, uyuşma ve hareket kabiliyetinin zorluğuna neden olabilir.

Tedavi nasıldır ve ne zaman cerrahi? Gebelerde bel fıtığına cerrahi çok nadiren uygulanmaktadır. Genellikle istirahat, ilaç tedavisi ve fizik tedavi önerilmektedir. Korse, oluşturacağı basınç etkisinden dolayı önerilmez. Ağrı ve kas gevşetici ilaçların bebeğe ve anneye zararlı olmaması önemlidir. Kısa süreli ve en hızlı şekilde vücuttan atılan ilaçlar tercih edilmelidir. Kadın doğum uzmanının önerileri dikkate alınmalıdır.

Basit egzersizler yapılabilir ancak yoğun sıcak uygulama, traksiyonlar veya tens (Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu) önerilmez. Lokal soğuk uygulamalar yapılabilir. Yüzme en iyi spor ve en etkin egzersizdir. Yüzme ile bütün kas grupları dengeli bir şekilde çalışır. Egzersizler, rutin ve düzenli olarak her gün uygulanmalıdır. Su masajı ve istirahat, etkili olabilecek ve kolay uygulanabilecek tedavi yöntemlerindendir. Uzun süreli oturmalar ve bel desteksiz oturuşlar, omurga sistemindeki yükü artırıcı etkisinden dolayı önerilmemektedir.

Hangi görüntüleme yöntemleri uygulanır? Hangi hastaya cerrahi uygulanır? Genellikle cerrahi önerilmez; yukarıdaki öneriler ile hastanın durumunda iyileşme sağlanır. Ancak ileri derecede bel fıtığı olduğunda, dayanılamaz ağrılar, kuvvet kaybı ya da diğer nörolojik kayıpların (mesane-barsak problemleri) söz konusu olduğu durumlarda mikrodiskektomi yöntemi ile cerrahi girişim uygulanmaktadır. Magnetik Rezonans (MR) ile tanı konulup, epidural ya da genel anestezi altında yapılacak cerrahi girişimlerin sonuçları olumludur. Gebeliğin herhangi bir döneminde bu girişimler kontraendike değildir. Anne ve bebek için güvenilirdir. Tanı için en ideal görüntüleme yöntemi Magnetik Rezonans’tır. MR’da radyasyon söz konusu olmadığı için bebeğe ya da anneye zararı olmaz. Radyasyon etkisinden dolayı Bilgisayarlı Tomografi veya röntgen çekimi uygun değildir.

Bel fıtığı olan gebede doğum nasıl gerçekleştirilir? Hafif derecede bel fıtığı olan gebeler normal doğum yapabilir. İleri derece bel fıtığı olan gebelerde ise doğumun sezaryen ile gerçekleştirilmesi önerilmektedir.