Yazar: Hülagü Kaptan

Lomber spondilolistezis, yani bel omurlarının (vertebraların) birbiri üstünde kaymasıdır.

Konjenital bel kaymaları daha çok çocuk ve gençlerde (10-25 yaş arası) görülmektedir. Bu grupta en fazla kayma derecesi bulunur ve tıpta displastik tip olarak adlandırılır. Postür ve yürüyüş sıkıntıları belirgindir.

Genetik özelliği olan ve en sık görülen bel kayması ise tıpta istmik tip olarak adlandırılmaktadır. Bu tip, 25-35 yaş arası gençlerde daha sık görülür ve erkeklerde kadınlara göre daha yaygındır. Yineleyen küçük travmalar ve kırıklar sonrası oluşabileceği belirtilmiştir. Küçük dereceli kaymalar ile karşımıza çıkar.

Halk arasında kireçlenme, kemik erimesi ve yaşlılık sonucu oluştuğu ifade edilen bel kayması tipi, dejeneratif tip olarak adlandırılmaktadır. Bu duruma sıklıkla ciddi dar kanal durumu da eşlik etmektedir. Genellikle kadınlarda ve orta yaş üstünde görülmektedir. İleri derecede kaymalara bu grupta rastlanmaz. Kilo vermek, korse kullanmak ve kemik erimesi tedavisi bu kayma tipinde en etkili yöntemlerdir.

Bel ağrısı ile gelen hastaların %5-15’inde herhangi bir derecede bel kayması bulunabilir. Ancak bu bel ağrısı, bel kaymasından değil de bel fıtığı ya da dar kanal nedenli olabilir. Bu nedenle dikkatli bir inceleme gerekmektedir. Yine de bel kayması olan hastalarda en sık görülen yakınma bel ağrısıdır.

Şiddetli travmalar sonucu görülen travmatik bel kayması olarak adlandırılan bir grup daha vardır.

Bel kaymaları derece derece ayrıştırılmaktadır. Birinci derece en hafif evredir ve hastalar çoğunlukla sadece bel ağrısından yakınırlar. İkinci evrede bel kayması daha da ilerlemiştir ve bel ağrısına ek olarak belde şekil ve duruş bozuklukları ortaya çıkmaya başlar. Kaymanın ilerlemesi ile üçüncü ve dördüncü evreye ulaşılır. Bu evrede olay daha ciddidir ve bel fıtığı bulguları, bacak ağrıları, hatta idrar ve gaita kaçırma ile her iki bacakta güçsüzlük oluşabilir.

Görüntüleme yöntemleri olarak direkt grafi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans en yaygın kullanılanlardır.

Tedavide amaç bu bölgenin sabitlenmesi ve kaymanın engellenmesidir. Tedavi iki yolla uygulanabilir: cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemler.

Cerrahi olmayan yöntemler, daha çok yakınmaları olmayan ya da az olan ve ileri derecede kaymanın olmadığı olgularda uygulanmaktadır. Kaymayı önlemek için hareket kısıtlamak esastır. Korse kullanımı bunun için bir yoldur. Hastanın kilo vermesi, egzersizler (bel ve karın kaslarını güçlendirmek amacıyla) ve ağrı kesici (analjezik ve nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar) kullanımı da buna yardımcı olmaktadır.

İlk yöntemde başarısız sonuç alınan hastalarda cerrahi yöntem uygulanmaktadır. İleri derecede kayması ve şiddetli yakınmaları olan hastalar için cerrahi seçkin bir tedavi yöntemidir. Ayrıca, birinci ve ikinci derece kayması olan, nörolojik defisit (kuvvet kaybı vs) gelişmiş hastalar da cerrahiye adaydır.

Cerrahi teknik, sadece kaymadan dolayı oluşmuş basıyı kaldırmaya yönelik olabileceği gibi, malzeme kullanarak bölgeyi stabil hale getirmek şeklinde de olabilir. Birinci yöntem daha çok gençlerde ve ilerlememiş olgularda uygulanırken, ikinci yöntem daha ilerlemiş olgularda tercih edilmektedir.

Bel ağrısı ve bel fıtığı toplumun büyük bölümünü etkileyen yaygın bir sağlık problemidir. İnsan omurgasının en çok yük binen ve hareket sistemi ile ilgili rahatsızlıkların en sık ortaya çıktığı alan bel (lomber) bölgesidir.

Bel Fıtığı Nedir?

Bel fıtığı (Lomber Disk Hernisi), iki omur arasında omurgaya binen yükü emen (absorbe eden) ve eşit dağılımını sağlayan diskin, omuriliğe ve/veya sinir köklerine doğru fıtıklaşması sonucu ortaya çıkan bir rahatsızlıktır.

Her Bel Ağrısı Bel Fıtığına mı Bağlıdır?

Bel ağrısı, çok sık görülmesi, ayaktan tedavi için hekime başvuru yapılan en sık üç neden arasında yer alması, tanı ve tedavisinde çok fazla harcama yapılması ve neden olduğu iş gücü kayıpları ile önemli sağlık sorunları arasında yer almaktadır. Çeşitli yayınlarda bel ağrısı sıklığının %60-90 olduğu belirtilmektedir. Yetişkinlerin yaklaşık %80’i yaşamlarının bir döneminde bel ağrısı yaşamaktadır ve genelde 4-6 hafta içinde iyileşir ve normal yaşamlarına dönerler.

Halk arasındaki yaygın inanışa göre bel ağrısı olan hasta, kendisinde bel fıtığı olduğunu düşünür. Bu yanlış bir inanıştır. Bel ağrısı bel fıtığına bağlı olabileceği gibi lomber spinal dar kanal (sinir sıkışıklığı), omurilik tümörleri, omurga kırıkları, romatizmal hastalıklar, iltihabi durumlar veya kas-iskelet sistemini ilgilendiren çeşitli hastalıklara bağlı olabilir. Bu yüzden hastanın uzman hekim yardımı alması daha uygundur. Mevcut şikayet, basit medikal tedaviyle düzelebilecek ya da ciddi cerrahi girişim gerektirecek bir problem olabilir.

Bel Fıtığı Olan Hastanın Ne Gibi Şikayetleri Olur?

Bel ağrısı genelde başlangıç semptomudur. Bununla birlikte, genelde hastanın kalça içinde ve bir ya da her iki bacağa yayılan ağrı şikayeti olur. Bu şikayetler çok hafif olabileceği gibi, kişinin yaşam kalitesini etkileyecek kadar şiddetli olabilir. Sosyal yaşantısını etkiler. Hastanın bası altında olan sinirine bağlı olarak uyluk, bacak ya da ayakta uyuşma, hissizlik, kuvvet kaybı şikayetleri olabilir. Daha ciddi omurilik basılarında idrar ve büyük abdest kaçırma gibi bulgular ortaya çıkabilir. Bel ağrısı birkaç gün içinde kendiliğinden geçmiyor veya azalmıyorsa ve günlük yaşamı olumsuz etkilemeye başlamışsa, beyin omurilik ve sinir cerrahına başvurma zamanı gelmiş demektir.

Nasıl Tanı Konur?

Bel fıtığı tanısında günümüzde Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme yöntemi ana seçenektir. Detaylı bir şekilde görüntü kalitesi yüksek olan MR çekiminde, hastanın lomber disk hernisi detaylı bir şekilde incelenebilir. Bunun yanında bilgisayarlı tomografi, myelografi (belden kontrast madde verilerek yapılan bir tetkik) gibi radyolojik yöntemler de kullanılabilir. Ancak non-invazif olması, yüksek görüntü kalitesi ve değişik planlarda görüntü alınabilmesi nedeniyle MR tanıda ana seçenektir.

Hastanın klinik bulguları ve radyolojik bulguları çoğu zaman tanı için yeterlidir. Ancak periferik sinir basısı ayırıcı tanısında Elektromiyografi (EMG) tetkiki yapılabilir.

Tedavi Nedir?

Bel fıtıklarının büyük kısmı ilk etapta cerrahi değildir. Medikal tedavi ve istirahat uygulanan hastaların bir kısmı fayda görür. Ancak medikal tedavi, istirahat ve fizik tedaviye yanıt alınmayan, bel ve bacak ağrıları geçmeyen, süreklilik kazanan ve radyolojik olarak tanısı konan hastalarda cerrahi tedavi gerekli olabilir. Bu konuda uzman hekim değerlendirmesi gerekir. Şiddetli ağrıları olan, medikal tedaviden fayda görmeyen ya da acil cerrahi gerektiren idrar kaçırma ve ani kuvvet kayıpları için mutlaka beklemeden bir uzman hekimle görüşmek faydalı olur.

Cerrahi Teknikler Nelerdir?

Lomber disk hernisinin cerrahisinde gelişen teknoloji ve pratik uygulamanın artması ile farklı cerrahi teknikler gelişmiştir. Hangi hastaya hangi tekniğin uygulanacağı, hastanın şikayeti, radyolojik bulguları ve hekimin değerlendirilmesi sonucunda karar verilir.

Temel cerrahi yöntem klasik (basit) diskektomidir. Mikrodiskektomi ise basit diskektomiye göre daha küçük bir insizyondan girilerek yapılan, daha az travmatik olan ve hastanın erken hareket etmesine imkan veren mikroskop altında uygulanan bir tekniktir. 1-2 cm’lik küçük bir kesi ile mikroskobun büyütmesinden faydalanılarak geniş bir görüş alanına ulaşılır.

Mikrodiskektomi: İşlem 1-2 cm’lik bir alanda gerçekleştiği için kan kaybı ve enfeksiyon riski azalır. Postoperatif (ameliyat sonrası) ağrı daha az olur ve bel fıtığının tekrarlama olasılığı çok azalmıştır. Hastanede kalış süresi de çok azalmıştır. Ameliyattan 6 saat sonra yürüyebilmekte ve ertesi gün taburcu olabilmektedir. Bunun sonucunda günlük yaşama daha hızlı geçilebilir. Yaklaşık 7-10 günlük bir süreden sonra günlük yaşama dönülebilmektedir. Bu şekilde iş gücü kayıplarını da önlemektedir.

Korunma:

• Spor olarak yürüme ve yüzme tercih edilmelidir.
• Ağır yükler kaldırılmamalıdır.
• Eğilmek yerine çömelmek tercih edilmeli ve ani dönüşlerden kaçınılmalıdır.
• Bel dik tutulmalıdır.
• Bel desteği ile oturulmalıdır.
• Yüksek topuklu ayakkabılardan kaç

Skolyoz, omurganın ön-arka doğrultuda yana doğru eğilmesidir. 10 derece üzerindeki eğrilmeler önemlidir. Normal ve sağlıklı bir omurgaya arkadan bakıldığında, yukarıdan aşağıya düz bir hat şeklinde uzanır. Eğrilik, düz durulduğunda bile fark edilebildiği gibi bazen fark edilmeyebilir ve basitçe öne eğilme ile anlaşılabilir.

Skolyoz çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir ve büyük bir kısmının (%80-85) nedeni bilinmemektedir. Skolyozda kalıtımsal rol olabileceği görüşü vardır ve kızlarda göreceli olarak daha sık görülmektedir. Bazı skolyoz olgularında, vertebranın eğilmesinin kaburgalara etkisi nedeniyle solunum sıkıntıları ve değişiklikleri ortaya çıkabilir. Şekil problemleri estetik kaygı ile psikolojik problemlere neden olabilir.

Belirtiler: Belde dengesiz bir görünüm mevcut olabilir. Dışarıdan eğiklik görülebilir. Bir omuz diğerinden, kaburgalar ise tek tarafta daha yüksektir. Ağrı yakınması olabilir de, olmayabilir de.

Tanı: Direkt grafi, tomografi ve Magnetik Rezonans ile konulur. Özellikle eğriliğin başladığı ve sonlandığı vertebralar arasındaki açı ölçülür. Olgular, bu açının ilerlemesine göre takip edilir. Bu açıya Cobb açısı denir.

Tedavi: Tedavide amaç estetik kaygıların giderilmesi ve rahat, kaliteli bir yaşam için uygun vertebra sisteminin sağlanmasıdır. Öncelikle hastanın izlemi, korse kullanımı, fizik tedavi planlanması ve cerrahi tedavi seçenekleri uygulanabilir.

Skolyoz ile tanışma. Omurga Cerrahisi Merkezi, Florence Nightingale; İstanbul.

Stenoz, intervertebral eklemlerde disk dejenerasyonu, faset artropati, ligamentum flavum hipertrofisi, spondiloz ve bazen de spondilolistezisin neden olduğu karmaşık bir süreçten kaynaklanarak gelişir. Uzun süreli bel ağrısı öyküsü gözlemlenir. Ana semptomlar lomber ve siyatik ağrılar, nörolojik defisitler ve kladikasyon intermittens spinalistir. Semptomların alevlenmesi durumunda (ameliyat öncesi sürenin kısalığı, ağrının şiddeti), stenozun vakaların %35-40’ında disk hernisi ile birlikte olduğu gözlemlenmiştir. Nörolojik muayene vakaların %18’inde normaldir. Nörolojik muayenede Laseque testi vakaların %65’inde negatiftir. Laseque testi genellikle lomber disk ve lomber disk ile birlikte görülen spinal stenoz vakalarında pozitiftir. Nöroradyolojik olarak, tanı BT (Bilgisayarlı Tomografi), miyelografi veya MRI (Manyetik Rezonans Görüntüleme) ile doğrulanabilir. Stenoz en sık L4-5 seviyesinde görülür ve vakaların %22’sinde birden fazla seviyede olabilir. BT’de A-P (Anterior-Posterior) çapı 11,5 mm’den az ise stenoz düşünülmelidir. Ameliyatın temel amacı, tatmin edici ve tam bir dekompresyondur. Lomber stenozda, cerrahi tedavi – dekompresyon – etkili bir yöntemdir. 75 yaş üstü vakalarda bile cerrahinin avantajlı olduğu kanıtlanmıştır. Bu operasyonla, omurga bölgesinin stabilitesini korumak önemlidir.

Dekompresif laminektomi, medial fasetektomi ve foraminotomi, lomber stenozlu hastalarda tüm yaş gruplarında güvenli ve etkili bir şekilde yapılabilir. İşlemin amacı, omurganın stabilitesini bozmadan nörolojik elemanlara baskı yapan kemik ve ligamentleri çıkarmaktır. Yetersiz dekompresyon, tatmin edici olmayan sonuçların en yaygın nedenidir. Füzyon nadiren gereklidir ve başarılı cerrahi sonuç, uygun hasta değerlendirmesi ve seçimine bağlıdır. Füzyon, Grade II veya daha yüksek derecede spondilolistezisin varlığında düşünülmelidir.

Spinal tümörler (omurilik tümörleri), ağır morbite ve mortalite oranlarıyla (hastalık ve ölüm); erken tanı ve uygun tedavi metotları uygulandığında olumlu sonuçlar alınması nedeniyle nöroşirürjinin ilgi odağı olmuştur. Teknolojik ilerlemeye paralel olarak tanı olanaklarının artması, cerrahi tekniklerin özellikle mikrocerrahinin gelişimi ile tedavi başarısının oranları artmıştır.

Santral sinir sistemi tümörlerinin yaklaşık %10 ile %25’i arasındaki bölümü spinal yerleşimlidir. Spinal tümörlerin,  toplumda görülme sıklığı 2-10/100,000 oranları arasında değişmektedir. Yerleşim yerlerine göre spinal tümörleri ayırmak,  tanı ve tedavide kolaylık sağlamaktadır. Bu nedenle sınıflandırmada duramater (omurilik zarının dış katmanı) ilişkisi dikkate alınmaktadır . Spinal tümörler buna göre ekstradural, intradural extramedüller ve ekstramdüller olarak gruplandırılır. İntradurallerin ekstradurale oranı  2/3’dür. Tüm spinal tümörlerin %55‘ini ekstradural, %40‘nı intradural ekstramedüller, %5’ini intradural intramedüller  yerleşimli tümörler oluşturmaktadır .

Ekstradural tümörler tümörlerin büyük bölümünü,  metastatik tümörler geri kalanını ise primer spinal tümörler oluştururken; ekstrameduller spinal tümörlerin ise büyük bölümünü nörofibroma ve menengioma oluşturur. İntramedüller spinal tümörlerin ise %90’ınını epandimom,  astrositom ve hemanjioblastom oluşturur .

Spinal tümörler çoğunlukla bening karakterli tümörlerden oluşmaktadır. Erken tanı ve tedavi olanaklarının gelişmesine paralel olarak,  daha iyi sonuçların alındığı görülmüştür.

Son yıllarda radiyocerrahi büyük bir gelişim gözlenmiştir. CyberKnife radiyocerrahi ağrı kontrolünde ve yaşam kalitesinin gelişiminde faydalı olmuştur. Tedavi süresinin kısalığı, hızlı iyileşme ve  tedaviye olumlu yanıt verilmesi CyberKnife radiyocerrahinin temel faydaları olarak değerlendirilebilir. Bu teknik esas olarak spinal lezyonlarda primer olarak kullanılabileceği gibi; inopere olgularda, daha önce radyoterapi almış olgularda ya da cerahi tekniğe destek olarak da kullanılabilir.

 Stereotaktik radiyocerrahi ve radyoterapi spinal lezyonlar da yüksek doza imkan sağlarken; spinal kord dozu tolerans seviyesi ile sınırlandırılmalıdır. Radiyocerrahi uygulanan, başlangıçta nörodefisiti olan  postoperatif olguların büyük bölümde, tablo ya stabil seyretmiş yada gelişim göstermiştir. 
            I. İntradural – Ekstrameduller Spinal Tümörler  

İntradural ekstramedüller tümörler, spinal tümörlerin %40’ını oluşturdukları ve yaklaşık  olarak %70’nin menengioma ve schwannoma tarafından oluşturulduğu ; %90’nın benign karakterli (iyi huylu) olup tam olarak çıkartılabildiği ve % 0-10 oranında nörolojik durumda kötüleşme görüldüğü belirtilmektedir. Mikrocerrahi  ile bu bölgedeki tümörlerde güvenli ve başarı sonuçlar alınmaktadır. Ancak neurofibromatosisli olgularda, rekürren tümörler, multipl lezyonlar ve  cerrahi riski yüksek olgularda alternatif teknikler gözardı edilmemelidir. Bening İntradural ekstramedüller tümorler de CyberKnife Radyocerrahi, güvenli ve düşük morbidite sağlayan bir tekniktir. 

I.I.A. Menengiomalar:

Spinal menengiomalar, intrakranial olanlara göre daha azdır; tüm menengiomaların yaklaşık olarak %7,5-12,7’sini oluşturmaktadır. Tüm  İntradural-extramedüller  tümörlerin yaklaşık olarak %25-46’sını oluşturur. Bening bir tümördür. 50 ve 60’lı yaşlarda  sık görülmektedir. Kadın erkek oranı 4-5/1 şeklindedir .

%67-84 torakal (sırt), %14-27 servikal(boyun), %2-14 lomber(bel) bölgeye yerleşmektedir. Lokalizasyonda cinsiyetin önemi vurgulanmıştır. Kadınlarda özellikle torakal bölgede yoğunluk saptanmıştır .

Genellikle intradural ekstramedüller (%83-94) yerleşimlidir;  ancak %3-9 oranında ekstradural,  % 5-14 oranında ise intadural/ekstradural komponenti olan kitleler olarak da görülebilir. Tamamen ekstradural yerleşim gösterenlerde malign (kötü huylu) transformasyon riski yüksektir  .

Ağrı en sık ve erken görülen semptomdur. Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)‘nin rutin kullanıma girmesiyle, tanıya kadar olan süre kısalmış ve şiddetli nörolojik defisitler oluşmadan cerrahi uygulanmasına olanak sağlamıştır. 

 %82-99 oranında tam olarak çıkartılabilir. Ameliyat sonrası,  birkaç aylık dönemde sürekli bir iyileşme görülmektedir. İyi prognozludur. Rekürren(tekrarlayan) menengiomalar nadir olmakla birlikte değişik serilerde %1,3-6,4 arasında görülmüştür. Benign ise genellikle radyoterapi ve kemoterapi gerekmemektedir. Subtotal rezeksiyondan (kısmi çıkarım) sonraki radyoterapi (ışın) verilmesi ise tartışmalıdır. Rekürren menengiomalarda radyoterapi uygulanabilir Mortalite ve morbite oranları düşüktür (% 0-3).

I.I.B.Schwannoma / Nörofibroma:

Sinir kılıfı tümörleri (nörinoma,  nörofibroma,  nörolemmamo ve schwannoma) schwan hücrelerinden köken alan ve genel populasyonda sık rastlanan tümörlerdir  (0,3-0,5/100,000). 30-50’li yaşlarda  sık olup;  cinsiyet baskınlığı görülmemekle birlikte değişik serilerde;  kadınlarda,  erkeklerden biraz daha fazla görüldüğü bildirilmiştir .   

Sırasıyla en çok torakal bölgede olmak üzere servikal ve lomber bölgede yerleşmektedir.  %90’dan fazlası benign karakterlidir. Yavaş büyüyen tümörlerdir. %80’inde  ağrı , %10’unda ise güçsüzlük, sfinkter problemleri ve duyu bozuklukları vardır .

Amaç tam olarak tümörün çıkartılmasıdır. Bu durumda prognoz son derecede iyidir. Sinir kökü orjinli oldukları için diseke edilip,  gerekiyorsa kökün kesilmesi gerekir,  hemen hemen hiçbir zaman ciddi fonksiyonel sorun oluşturmaz. Rekürrensler genelde subtotal rezeksiyon sonrası oluşur. Cerrahi sonrası radyoterapi endikasyonu yoktur.

Post operatif (ameliyat sonrası) uzun dönem sonuçların incelendiği bir  çalışmada; olguların % 76.59’u iyileşme, %17.02’si kısmi iyileşme gösterirken, % 4.25’i değişiklik göstermemiş, %0.7 ‘sinde kötüleşme görülüp, % 1.41’de yaşamlarını kaybetmişlerdir.  

I.II. İntradural  İntramedüller Spinal Tümörler

Bunların da %45’ini astrositom, %35’ni epandimom oluşturmaktadır. İntramedüller spinal tümörler,  yetişkinlerde  tüm intradural spinal tümörlerin yaklaşık %20-30’unu  oluştururken, çocuklarda ise bu oran %40-%50 arasında değişmektedir.  Hemangioblastoma ise 3. en sık görülen intamedüller tümördür. Bu grubtaki diğer tümörler ise;  embriyojenik tümörler (dermoid, epidermoid, teratoma), nöronal tümörler (oligodendrioglioma, ganglioglioma)  ve lipomlardır.

Preoperatif (ameliyat öncesi) nörolojik durumun, sonuç açısından önemini vurgularken; torakal(sırt) bölgedeki tümörlerin de postoperatif (ameliyat sonrası) morbidite riskini artırdığını belirtmiştir.

I.II.A. Astrositomlar:

Çocuklarda ve gençlerde daha sıktır. Erkeklerde kadınlara göre daha sık rastlanmaktadır. Yerleşim yeri açısından torakal bölge ve servikal bölge çoğunluğu oluşturmaktadır. Genelde çok bölge  tutulumu vardır. Yaklaşık yarısı kistik alanlar içerir.

En sık başlangıç semptomu ağrıdır; ağrı tümörün yerleşim yerine genelde uyar, Hareketle ve geceleri artma eğilimi gösterir.  Benign malign (iyi kötü) oranı 3/1 şeklindedir .

Tümörün tam olarak çıkartılması amaçlanmakla beraber,  genelde mümkün değildir. Ultrasonik aspiratörle normal nöral dokuya zarar vermeden boşaltmak önerilir. Yüksek dereceli ve rekürren tümörlerde cerrahi sonrası radyoterapi önerilir .

I.II.B. Ependimomalar:

Ependimomalar erişkinlerde en sık görülen intramedüller tümörler olup; çocuklarda ikinci sıklıktadır. 30 ve 40 yaşlarda sık görülürler. Erkek kadın oranı 2/1 şeklindedir. %90’nı lumbosakral bölgede yerleşmiş olup bunu servikal bölge izler.

En sık rastlanılan yakınma ağrı ve bir ekstremitedeki kuvvet kaybıdır. Sıklıkla boyun ve sırt ağrısı şeklinde ortaya çıkar. Nörolojik defisitler genellikle hastalığın son aşamalarında ve gecikmiş tanı durumunda karşımıza çıkar.

Total rezeksiyonlarda sonuçlar iyi olup subtotalde(kısmi) çıkarmalarda ise rekürrens (tekrarlama) olasılığı vardır. Prognozu oldukça iyidir Ependimomlar ışın tedavisine duyarlı olup bu şekildeki ek bir tedavi ile lokal rekürrens ve metastazlara karşı başarı sağlanmıştır Kemoterapi ise sadece radyoterapi ve cerrahinin uygulanamadğı rekürren olgular ile sınırlandırılmıştır.  

I.II.C. Diğerleri

Hemanjioblastom:

Bu benign karakterli tümörün %60’ı intramedüllerdir; torakal ve servikal bölgede daha sıktır. Ortalama yaş 35 olup olguların çoğu genellikle 40 yaşın altındadır. Cinsiyet farkı görülmemektedir. İyi sınırlı olması cerrahi çıkarıma olanak sağlar.

II. Ekstradural Spinal Tümörler

II.I. Metastatik Ekstradural Tümörler

İskelet sistemi metastazları(yayılımlar) ise en sık omurgada görülür. En sık primer kaynaklar: akciğer, meme, prostat, böbrek, tiroid, gastrointestinal sistem ve lenfomadır. Erkeklerde, akciğer ve prostat;  kadınlarda meme ve akciğer daha sık karşılaşılan primer kaynaktır.

Bu tümörlerin %60’ı erkeklerde, %40’ı kadınlarda görülmekte olup 40-65 yaşları arasında pik yapmaktadır (10,40). Metastazlar en sık olarak lumbar bölgede,  daha az olmak üzere torakal bölgede ve en az servikal bölgede görülmektedir.

Yakınma sürelerinin ortalama 2 ay olduğu, sıklıkla torakal ve lomber bölgede yerleştiği, en sık ilk yakınmanın ağrı olup, %10-15 oranında parapleji (felç) gelişebileceği ve genellikle en sık primer odağın akciğer olduğu bildirilmektedir. 

Spinal metastazlar; %95‘i ekstradural,  geri kalanın büyük bölümü intradural ekstramedüller (%4) ve  nadiren de intramedüller metastazlardan (%1) oluşmaktadır .

Olguların yarısından fazlasında motor kayıp(kuvvetizlik), yaklaşık yarısında ise sfinkter probemleri ve duyu bozuklukları vardır .

Semptomatik spinal metastazlı olguların, %90’ında direkt grafilerde bulguya rastlanılır. Kemik sintigrafisi ise multipl lezyonların ve uzak metastazların tanımlanmasında kullanılmaktadır. Bilgisayarlı Tomografi ve MRG’de metastazı saptamada,  ayırıcı tanıda, cerrahiyi planlamada çok önemlidir.

Radyoterapi ve cerrahi rezeksiyon birlikte uygulandığında,  olumlu sonuçlar  %44-%68’lere kadar yükselmektedir. Cerrahinin, başarısı tümörün lokalizasyonunu göre değişiklik göstermektedir. Hızla ilerleyen parapleji durumlarında acil cerrahi uygulanmalı, aksi takdirde geri dönüşümsüz ve tam omurilik yaralanmaları oluşabileceği bilinmelidir. Metastatik spinal tümörlerin tedavisinde cerrahi dekompresyonu izleyen stabilizasyon ve radyoterapi en seçkin tedavi yöntemidir.

II.II. Primer Spinal Tümörler: 

Primer spinal tümörler,  metastatik ekstradural tümörler kadar sık değildir. Tüm  primer iskelet sistemi  tümörlerinin,  yaklaşık olarak  %11’i spinal bölgededir. Primer spinal tümörler  komşu dokulara invazyon ve omuriliğe  bası ile etkinlik gösterirler. Yaş ile benign ya da malign oluşu arasında ilişki vardır; 21 yaş altındakiler genelde benigndir .

Radyolojik tanıda,  ilk olarak  direkt  radyografıler kullanılır. MRG tümörün sınıflandırılmasında ve karakterinin ayrımında çok büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Kemik yapının  değerlendirilmesinde BT’de önemlidir .

Cerrahi,  kemoterapi ve radyoterapi tedavi seçenekleri arasındadır. Cerrahide amaç, stabilizasyonu bozmadan,   tümörün tam çıkartılmasıdır .

Sinir sıkışıklıkları, yakınındaki yapıların basısı nedeniyle oluşan sinir basıları sonucu ortaya çıkar. Sinirin yakınındaki tekrarlayan travmalar en sık nedenlerdendir. Basıya uğrayan sinir etrafında hassasiyet ve ağrı sıkça görülür. Bel ve boyun fıtığı ile karışabilme potansiyelleri nedeniyle dikkat etmek gerekmektedir. Geceleri artması ve istirahatte de devam etmesi sıktır. Diabet, hipotiroid (endokrin bozukluklar) ve romatoid artrit ile sık görülebilmektedir. En sık rastlanılan tuzak nöropatiler şunlardır:

• Karpal Tünel Sendromu
• Ulnar sinir tuzak nöropatisi
• Meraljia Parestetika
• Peroneal sinir tuzak nöropatisi
• Tarsal tünel sendromu

Karpal Tünel Sendromu

En sık görülen tuzak nöropatisidir. El bileğindeki sinir sıkışıklığıdır (median sinirin karpal tüneldeki sıkışıklığı). 35-60 yaşlarında ve kadınlarda daha sık görülmektedir. Kadınlarda erkeklerden 4 kat daha fazla görülmektedir. Hangi el daha çok kullanılıyorsa o elde daha sıktır. Çoğunlukla iki el birlikte tutulur. Tüneldeki daralmalar, deformasyonlar bu sıkışıklığa neden olur.

Nedenleri arasında çeşitli faktörlerin birlikte rolü vardır. El bileğinin sık kullanımı (bilgisayar klavyesi ya da daktilo yazmak gibi, titreşim yayan el aletlerini kullananlar gibi), yapısal olarak kanalın darlığı, bilekteki çıkık ve kırık, bu bölgedeki sinir ve kemik tümörleri, şişmanlık, devamlı travmalar, gebelik, çay ve kahve tüketiminin fazlalığı, laktasyon (emzirme), menopoz, diabet, hipotiroidi, büyüme hormonunun yükselmesi, vitamin eksikliği ve romatoid artrit gibi hastalıklar. Antikoagülan (kabaca kan sulandırıcı) ve oral kontraseptif (doğum kontrol) haplarının kullanılması da nedenler arasındadır. Böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize giren hastalarda fistülün olduğu el bileği de bu sendrom için daha riskli hale gelir. Karpal Tünel Sendromu, diyabetik hastalarda normal popülasyona göre üç kat daha fazla görülmektedir. Bu nedenle diyabete özellikle dikkat etmek gerekmektedir.

Klinik incelemede ağrı ve uyuşma en sık rastlanan yakınmalardır. Hasta özellikle sabahları ellerindeki hareket kısıtlılığı, uyuşma ve şişlik hissinden yakınmaktadır. Bu yakınmalar hastalığın ilk dönemlerinde gün içinde azalır. Uykudan ağrı ya da uyuşmuş el ile uyanmak ve ellerini sallamakla ağrı veya uyuşukluğun hafiflemesi tipiktir. İlerlemiş olgularda deride kuruluk ve solukluk; el bileği ve baş parmak etrafında kuvvetsizlik ve kas erimesine rastlanabilir. Yakınmalar mevsimsel özellik gösterebilir; yazın azalıp kışın artabilmektedir.

Ayırıcı tanıda, servikal disk hernisi (boyun fıtığı) mutlaka akılda tutulmalıdır. Tanı koymada hastalığın öyküsü, muayene ve EMG (Elektromiyografi) ilk yapılması gerekenlerdir. EMG’nin tanı değeri oldukça yüksektir. EMG’de bu bölgede sinir iletim hızlarının yavaşladığı görülmektedir. Kan tahlillerinden, özellikle kan şekeri ve tiroid hormonu ayırıcı tanıda yardımcıdır. Böylelikle diyabet ve hipotiroidi tanıları ekarte edilmiş olur. Tanıda direkt grafiler, tomografi ve manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemleri de kullanılabilse de yaygın değildir.

Tedavide amaç hastayı en kısa zamanda günlük yaşantısına döndürmektir. Hafif olgularda istirahat, nonsteroid antiinflamatuvarlar (kabaca ağrı kesiciler) ve el bileği spliti (bileği sabit tutmaya yarayan sargı) kullanılmaktadır. Sinir sıkışıklığının olduğu yere yapılan steroid enjeksiyonları yaygın ve çok etkili değildir. Tedavinin amacı; ağrıyı dindirmek ve varsa kas gücü kaybını önlemektir. Çoğunlukla ilaç olarak ağrı kesici kullanıldığı için; bu tedavi edici değil, geçici bir çözümdür. Ancak son yıllarda nöropatik ağrı değerlendirilmesi sonucunda kullanılan Neurontin’den (Gabapentin) çok olumlu geri dönüşler alınmaktadır.

Bu tedavi şekilleri ile yanıt alınmayan hastalarda cerrahi seçenek değerlendirilmelidir. 1-1.5 cm’lik bir kesi ve lokal anestezi ile cerrahi girişim gerçekleştirilir. Bası ortadan kaldırılır. Sonuçlar oldukça olumludur.

Ulnar Sinir Tuzak Nöropatisi

Kubital tünel sendromu, sıklıkla dirsekteki sinir sıkışıklığını ifade eder. İkinci sıklıkla görülen tuzak nöropatidir. Nedenler arasında bu bölgedeki tekrarlayan küçük travmalar ve ciddi travmalar rol oynar. Osteoartrit, romatoid artrit ve bu bölgedeki yineleyen çıkıklar da nedenler arasındadır. Ulnar nöropatilere, diyabet ve romatoid artritli hastalarda daha sık rastlanır. Küçük parmak tarafındaki uyuşukluk ve ağrı; dirsek bölgesindeki hassasiyet ve ağrı tanıda önemlidir. İlerlemiş olgularda zamanla elde şekil bozuklukları ortaya çıkabilir. Tanıda EMG yine önemlidir. EMG’de önkol ve kol bölgesinde iletim normal iken dirsek bölgesinde iletim yavaşlamıştır. Dirseğin bükülmemesi ve normal pozisyonda tutulması rahatlık sağlayabilir. Cerrahi tedavi, sinir üzerindeki sıkışıklığı kaldırmak ve sinirin yerini değiştirmek şeklindedir. Sonuçlar olumludur.

Ulnar sinir bilekte de sıkışabilir, bu yerde Guyon kanalı olarak adlandırılır. Küçük parmak tarafında ve bilekte etkilenme olur. Cerrahisi bu bölgeye yönelik yapılır. Çocuklukta, dirsekteki bir travma sonucu oluşmuş kırık ya da çıkıktan yıllar sonra ‘Gecikmiş ulnar felç’ ile karşılaşılabilir. Ulnar sinirin etkili olduğu alanlarda uyuşukluk ve güçsüzlük ile ortaya çıkar.

Meraljia Parestetika

Lateral femoral kutanöz sinirin sıkışıklığıdır. Uyluk kısmının dış kısmında bası oluşur. Uyuşukluk ve karıncalanmalar ortaya çıkar. Şişmanlık, sıkı korse, dar giysiler, kemer, uzun yürüyüşler sıkıntıları artırabilir. Kendiliğinden gerileyebileceği durumlar olsa da tekrarlaması büyük olasılıktadır. Genellikle tedavi semptomatiktir. Cerrahiye gerek kalmadan, neden olan şişmanlık, korse, kemer gibi nedenlerin ortadan kaldırılması ile yakınmalar geçebilir. Bunun dışında bölgeye kortizon, anestetik ve nonsteroid antiinflamatuvar enjeksiyonu yapılabilir. Tüm bunlardan yanıt alınamadığı durumlarda cerrahi uygulanabilir. Cerrahi, basının kaldırılması ya da sinirin kesilmesi şeklindedir.

Peroneal Sinir Tuzak Nöropatisi

Bacakta görülen en sık tuzak nöropatisidir. Bacağın alt dış yarısındaki sinir sıkışıklığını ifade eder. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Hemen hemen her yaşta rastlanabilir. Bu bölgedeki sıkıntı hızla felce ilerleyebilir. Düşük ayak, duyu kaybı ve ağrı da eşlik edebilir ama genelde ağrısızdır. Nedenleri arasında travmalar, şeker hastalığı ve bu bölgedeki kitlelerin bası etkisi yer alır. Bacak bacak üstüne atma ve bağdaş kurarak uzun oturmalar sinir travmasına neden olabilir. Ayırıcı tanıda bel fıtığı akılda tutulmalıdır. EMG tanıda değerlidir. Cerrahi, basıyı kaldırmaya yöneliktir. Sonuçlar olumludur.

Tarsal Tünel Sendromu (Tibial Sinir Tuzak Nöropatisi)

Tarsal tünel sendromu, ayak bileğinin iç arka tarafında seyreden sinirin sıkışıklığı ile ortaya çıkar. Ayak parmaklarında, tabanında ve topukta ağrı ve uyuşukluk olabilir, bu belirtiler özellikle geceleri artar. Yürümekle ve uzun süre ayakta durmakla bu ağrılar artar. Atletlerde sık görülmektedir. Diyabet ve romatoid artrit, ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bölgeye anestezik ve steroid enjeksiyonu yapılabilir. Tanıda EMG yardımcıdır. Cerrahi, basıyı kaldırmaya yöneliktir ve ilaç ile ayak bileği destekleri ile sonuç alınamayınca önerilir.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipis cing elit, sed do eiusmod tempor int ut labore

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipis cing elit, sed do eiusmod tempor int ut labore

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipis cing elit, sed do eiusmod tempor int ut labore

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipis cing elit, sed do eiusmod tempor int ut labore